Hay un síntoma que viene con su propio alivio incluido. El alivio funciona todas las noches. Y eso es exactamente lo que lo hace peligroso.
La semana pasada escribí sobre por qué un pie puede estar más frío que el otro, y prometí regresar a la etapa después de «frío». Aquí está. Es el dolor de pierna que espera a que usted se acueste. Lo despierta a las dos o tres de la mañana, hondo en el pie o en los dedos. Usted se sienta, cuelga la pierna por la orilla de la cama, y en unos minutos se desvanece. Así que vuelve a dormir. O deja de pelear y se pasa al sillón reclinable, donde el pie puede colgar.
Guarde ese detalle: colgar el pie ayuda. La mayoría lo trata como una rareza, como una rodilla que truena. Al final de este artículo lo verá como lo veo yo: el cuerpo diciéndole en voz baja el diagnóstico, y diciéndole que esto no puede esperar a la próxima visita de rutina.
Odalys y el sillón reclinable
Odalys tiene 72 años. Dirigió la cafetería de una escuela en Brownsville durante treinta años, tiene diabetes tipo 2 desde los cincuenta, y dejó de fumar hace ocho años, cosa que le cuenta a uno con cierto orgullo. No vino a verme por su pie. Vino por su presión, y fue su hija, Yesenia, sentada en la silla del rincón, quien dijo la frase que cambió la consulta.
Odalys lo descartó con la mano. «Solo me duele cuando me acuesto plana. Si me siento se me quita, así que no puede ser nada serio». Quiero que note esa frase, porque es la conclusión equivocada más común que escucho sobre este síntoma, y es exactamente al revés. Guarde en la mente el pie izquierdo de Odalys. Vamos a regresar al color de ese dedo.
Primero: cuándo una pierna es una emergencia
El dolor que describo se acumula en días o semanas. Hay un primo que llega en minutos u horas, y es una llamada al 911. Por favor lea esto antes que cualquier otra cosa.
🚨 Llame al 911 (o a su número local de emergencias) de inmediato — no maneje usted mismo — si hay:
- Una pierna o un pie que de repente se pone frío, pálido o azul, con dolor, entumecimiento u hormigueo, debilidad, o que no puede mover. MedlinePlus enumera exactamente estas señales — una extremidad fría, pulso débil o ausente, dolor, entumecimiento, color pálido, debilidad, falta de movimiento — como las de una embolia arterial, un coágulo que de repente tapa la arteria de una extremidad, y dice que vaya a la sala de emergencias o llame al 911.
- Dolor u opresión en el pecho, o falta de aire repentina — con o sin algo en la pierna.
📞 Hoy — no el mes que viene (llame a su clínico ahora; urgencias o la sala de emergencias si no lo localiza) si hay:
- Dolor de pierna o pie que no se quita aunque no esté caminando ni moviéndose. MedlinePlus lo llama dolor en reposo y lo pone en su propia lista de «contacte a su proveedor» para la enfermedad arterial de las piernas, junto con una pierna o pie que se ha puesto frío, pálido, azul o entumecido, llagas o úlceras nuevas, y señales de infección como fiebre. La Cleveland Clinic lo dice sin rodeos para esta etapa: «Busque atención médica de inmediato».
- Una pierna que de pronto está hinchada, caliente, roja y dolorosa — esa es una pierna caliente, no fría, y es un posible coágulo en una vena profunda (las señales de TVP están aquí). Con dolor de pecho o falta de aire, eso se vuelve 911.
Las tres veces que una arteria se queja
Una arteria de la pierna estrechada por placa es un tubo que ha perdido parte de su ancho. Al principio, el tubo todavía lleva suficiente sangre para una pierna en reposo. Solo se queda corto cuando los músculos piden más, y por eso la primera queja es dolor al caminar que se detiene cuando usted se detiene. Escribí sobre esa etapa, la claudicación, en el dolor de pierna que llega al caminar.
La segunda queja es más callada: el pie de ese lado está más frío y más pálido que su gemelo, con menos vello y uñas más lentas, porque le llega menos sangre tibia. Ese fue el artículo de la semana pasada.
La tercera queja es el tema de hoy. El tubo se ha estrechado tanto que al pie le falta sangre incluso en reposo. Ahora la arteria no necesita que usted camine para que el pie duela. Solo necesita que usted se acueste.
Por qué la cama duele y el piso ayuda
Piense en la sangre que va a su pie como el agua que va por una manguera con un doblez. Cuando la manguera baja en pendiente, la gravedad ayuda a empujar el agua más allá del doblez, y algo pasa. Levante la manguera para que quede a nivel, y el chorrito se detiene.
Todo el día, su pie está más abajo que su corazón. La gravedad empuja la sangre hacia él, y una arteria estrechada recibe una ayuda gratis. Luego usted se acuesta. El pie sube al nivel del corazón, y la ayuda desaparece. Encima, el cuerpo hace algo sano de noche que se vuelve un problema para esta pierna: la presión arterial baja de forma natural durante el sueño y el corazón se hace más lento. A esa bajada la llamé «el único descanso al día que reciben sus arterias». Para una pierna sana es un descanso. Para un pie que vive de un chorrito, es el momento en que el chorrito se seca.
Entonces el pie hace lo que hace cualquier tejido que se queda sin alimento: duele. Un dolor hondo, un ardor, por lo general en los dedos y la parte delantera del pie, las partes más lejanas del corazón. Usted despierta. Se sienta y deja colgar la pierna. La gravedad regresa, un poco más de sangre pasa por el doblez, y el dolor cede. Usted ha hecho, sin saberlo, una prueba en la que los médicos vasculares han confiado durante un siglo.
MedlinePlus escribe el patrón completo en su lista de lo que pasa «cuando la EAP se vuelve grave»: dolor y calambres de noche; dolor u hormigueo en los pies o los dedos «tan intenso que incluso el peso de la ropa o de las sábanas duele»; y «dolor que empeora cuando eleva las piernas, y mejora cuando las cuelga por el lado de la cama». También enumera piel que se ve oscura y azul, y llagas que no sanan. Esa es la imagen completa de la etapa después de «frío», escrita por una biblioteca médica federal, y coincide con la descripción que Yesenia hizo de su madre casi palabra por palabra.
El mito: «Si sentarme lo arregla, no puede ser serio»
Esta es la frase de Odalys, y entiendo por qué suena cierta. En casi toda la vida, un dolor que se va es un dolor que no importaba. Un músculo jalado, un dedo golpeado, un dolor de cabeza que se desvanece con un vaso de agua.
El dolor en reposo es la excepción, y aquí está la vuelta: el dolor se va porque el problema es grave. Una arteria apenas estrechada nunca duele en reposo; el pie tiene sangre de sobra acostado o sentado, así que la posición no hace diferencia. Solo una arteria estrechada casi hasta fallar es tan sensible a la gravedad que un cambio de posición prende y apaga el dolor. El alivio que siente cuando el pie cuelga no es la arteria mejorando. Es la arteria diciéndole cuán poco margen le queda.
Los cirujanos vasculares de todo el mundo acordaron un nombre para esta etapa en 2019. Las Guías Vasculares Globales definen la isquemia crónica que amenaza la extremidad, o CLTI por sus siglas en inglés, como enfermedad arterial periférica junto con cualquiera de tres cosas: dolor en reposo, gangrena, o una llaga en la parte baja de la pierna o el pie que ha durado más de dos semanas. Vuelva a leer esa lista. El dolor en reposo basta por sí solo. No necesita una herida para estar en la etapa que amenaza la extremidad. Y las mismas guías dicen que toda persona con sospecha de CLTI debe ser referida con urgencia a un especialista vascular. La guía de 2024 del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón para la enfermedad arterial de las piernas trata la CLTI como una categoría propia de paciente por la misma razón.
¿Por qué la urgencia? La Cleveland Clinic da los números honestos. Alrededor de 1 o 2 de cada 10 personas con EAP desarrollan CLTI. Y entre quienes la desarrollan, hasta 1 de cada 3 necesita una amputación mayor, por arriba del tobillo, dentro del primer año del diagnóstico. Son cifras de grupo, no una predicción sobre una persona en particular, y son exactamente la razón por la que quienes tratan esta condición quieren verlo esta semana, no la próxima temporada. El flujo de sangre que se restablece temprano protege un pie. El flujo restablecido después de que la piel se rompió y la infección entró tiene mucho menos que salvar.
¿Es dolor en reposo, u otra cosa?
Las piernas duelen de noche por varias razones, y he escrito sobre casi todas. Así es como las separo en mi cabeza; solo un clínico puede separarlas con certeza.
- Los calambres nocturnos son un nudo repentino en el músculo de la pantorrilla. Duran segundos o unos minutos, y estirar el músculo los termina. No les importa si el pie está arriba o abajo.
- Las piernas inquietas son una urgencia de moverse, con una sensación de hormigueo o zumbido, peor en la tarde-noche y aliviada al moverse. Casi siempre es en ambas piernas, y no es un dolor en los dedos.
- El dolor de nervios por diabetes es ardor u hormigueo en ambos pies, como un par de calcetines, y la posición no lo cambia mucho.
- El dolor en reposo es un dolor hondo y constante, o un ardor, en los dedos o la parte delantera de un pie. Empieza cuando la pierna está plana, dura hasta que la posición cambia, y cede cuando el pie cuelga o usted se pone de pie. La sábana puede doler. Ese pie suele ser también el más frío y pálido, y puede haber una llaga en un dedo que no sana.
Y luego está la señal que ningún libro de texto enumera pero toda clínica vascular conoce: el sillón reclinable. Las personas con dolor en reposo dejan de dormir en camas. Descubren, por su cuenta, que un sillón con el pie colgando les permite dormir. Pregúntele a cualquiera que se haya pasado al reclinable «por unos meses» por qué, y escuche con atención la respuesta.
Qué hacer hoy
Si usted, o alguien que quiere, tiene dolor de pie o pierna de noche que cede cuando el pie cuelga:
- Llame hoy a su clínico y use las palabras: «Tengo dolor en reposo en el pie. Me despierta de noche y cede cuando cuelgo el pie de la cama». Esas dos frases lo ponen al frente de la fila en cualquier clínica que entienda de arterias. Si no localiza a su clínico hoy, vaya hoy a urgencias o a la sala de emergencias.
- Mire el pie con buena luz, y compárelo con el otro: color, temperatura, cualquier llaga o mancha oscura en un dedo o en el talón, por pequeña que sea. Anote cuál pie, desde cuándo, y cuántas noches por semana lo despierta el dolor. Esto es observación, no un diagnóstico.
- Proteja el pie mientras espera la consulta: nada de almohadillas térmicas ni bolsas de agua caliente (un pie con poca sangre se quema fácil y sana lento), nada de calcetines apretados, nada de andar descalzo, nada de tratar en casa una llaga. Siga caminando distancias cortas si puede; no empiece un programa nuevo de ejercicio hasta que lo hayan revisado.
- Espere pruebas de flujo de sangre. El índice tobillo-brazo compara la presión en su tobillo con la de su brazo. En esta etapa las guías también prefieren las presiones de los dedos, porque un dedo es el puesto más lejano. Suelen seguir imágenes de las arterias de la pierna, y un especialista vascular decide con usted si tiene sentido un procedimiento para reabrir o puentear el estrechamiento.
- No se automedique. Nada de aspirina ni ninguna pastilla «para la circulación» por su cuenta, y nunca deje ni cambie un medicamento que ya toma — incluido cualquier cosa que tome para el corazón, la presión, el colesterol o el azúcar. Esas decisiones pertenecen al consultorio, con sus números en la pantalla.
Una cosa más, porque es la pregunta que la gente hace después: ¿debo dormir con el pie colgando a propósito? Probablemente le ayude con el dolor esta noche. Pero un pie que cuelga toda la noche se hincha, y la piel hinchada sana aún peor. Úselo para pasar esta noche, no como plan. El plan es la llamada de la mañana.
Esperamos la herida. Las guías son claras en que el dolor en reposo por sí solo define la enfermedad que amenaza la extremidad. Sin embargo, en la práctica, el dolor sin llaga todavía se archiva con demasiada frecuencia como «artritis», «neuropatía» o «la edad», y la referencia urgente ocurre solo cuando un dedo ya se puso negro. Creo que el problema es que nuestra alarma está cableada a lo que podemos ver. El sillón reclinable, el pie colgando del colchón, la sábana que duele: nada de eso se fotografía bien, así que nada de eso se siente como una emergencia. Mi sugerencia, para los pacientes y para mis colegas, es tratar «ahora duermo en el sillón» como un signo vital — una pregunta que hacer, y una respuesta sobre la cual actuar, antes de que la piel nos dé una razón que no podamos ignorar. Es una manera de escuchar, no una regla nueva; llévela a su propio clínico como una pregunta.
Preguntas frecuentes
¿Por qué me duele el pie de noche y mejora cuando lo cuelgo de la cama?
Ese patrón se llama dolor isquémico en reposo. Una arteria de la pierna estrechada ya no puede llevar suficiente sangre al pie ni siquiera en reposo. Acostarse quita la ayuda de la gravedad, y la presión baja de forma natural al dormir; colgar el pie deja que la gravedad empuje más sangre hacia él. MedlinePlus incluye «dolor que empeora cuando eleva las piernas, y mejora cuando las cuelga por el lado de la cama» entre las señales de la EAP grave. Contacte a su clínico el mismo día.
¿Qué es la isquemia crónica que amenaza la extremidad (CLTI)?
Las Guías Vasculares Globales de 2019 la definen como enfermedad arterial periférica más dolor en reposo, gangrena, o una llaga en la parte baja de la pierna que dura más de dos semanas. Reemplazó el término anterior «isquemia crítica». El dolor en reposo por sí solo cumple la definición. La Cleveland Clinic señala que alrededor de 1 o 2 de cada 10 personas con EAP la desarrollan y que eleva el riesgo de amputación, complicaciones cardíacas y muerte, por lo que las guías piden una referencia urgente a un especialista vascular.
¿El dolor en reposo es una emergencia? ¿Debo llamar al 911?
El dolor en reposo que se acumuló en días o semanas es urgente pero por lo general no es una llamada al 911: contacte hoy a su clínico, diga «dolor en reposo», y vaya a urgencias o a la sala de emergencias el mismo día si no lo localiza. Llame al 911 por la versión repentina — una pierna que de pronto se pone fría, pálida o azul, con dolor, dormida, débil o que no puede mover, que MedlinePlus enumera como las señales de una embolia arterial — y por dolor de pecho o falta de aire repentina.
¿En qué se diferencia el dolor en reposo de los calambres nocturnos o las piernas inquietas?
Los calambres son un nudo repentino en la pantorrilla que dura segundos o minutos y termina al estirar. Las piernas inquietas son una urgencia de moverse con hormigueo, aliviada al moverse. El dolor en reposo es un dolor hondo y constante, o ardor, en los dedos o la parte delantera de un pie, que empieza con la pierna plana y cede cuando el pie cuelga; la sábana puede doler, y ese pie suele ser el más frío y pálido. Solo un clínico puede distinguirlos con certeza.
¿Qué hará el médico por el dolor en reposo?
Examinar los pulsos y la piel de ambas piernas, y luego medir el flujo: el índice tobillo-brazo y por lo general las presiones de los dedos, que las Guías Vasculares Globales llaman la medida preferida en la CLTI, seguidas de imágenes de las arterias de la pierna. Como la arteria no da abasto ni en reposo, un especialista vascular suele hablar de un procedimiento para restablecer el flujo, junto con medicamentos elegidos por sus propios clínicos, dejar de fumar y un cuidado minucioso de los pies. Nunca empiece ni deje un medicamento por su cuenta.
Qué pasó con Odalys
Le pedí a Odalys que se quitara el zapato y el calcetín izquierdos. El pie estaba más frío y pálido que el derecho, y cuando lo levanté el color se le fue; cuando lo dejé colgar por la orilla de la mesa, lentamente se puso de un rojo oscuro. El «color raro» del dedo era una pequeña mancha oscura en la punta del segundo dedo, del tamaño de una goma de lápiz, con una grieta en la piel que estaba ahí desde agosto. No pude sentir pulso en el tobillo ni en la parte de arriba del pie. Las presiones de los dedos estaban muy bajas.
No se fue a casa ese día con un seguimiento de rutina. Fue a un especialista vascular esa semana, y en unas semanas más los estrechamientos de su pierna izquierda habían sido reabiertos. Su plan salió de su propio equipo, no de un blog: medicamentos elegidos con sus números enfrente, una enfermera de heridas para el dedo, una revisión diaria de los pies que Yesenia ahora hace con la linterna de su teléfono, y zapatos que le quedan. El dedo sanó. Tardó más de lo que cualquiera quería, pero sanó.
La noche después del procedimiento, durmió en su cama por primera vez desde el verano. «Plana», me dijo en el seguimiento, con la mano extendida a nivel como una mesa. «Toda la noche. Plana».
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- ¿Por qué una pierna está más fría que la otra? — la etapa anterior a esta, y la regla de un solo lado
- Dolor en la pierna al caminar — la primera queja de una arteria estrechada, y los programas de caminata que ayudan
- Sus arterias tienen un descanso al día — la bajada nocturna de la presión que es sana para casi todas las piernas y un problema para esta
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Lo próximo en esta serie: la llaga en un dedo que no sana — por qué una herida diminuta en el pie es una pregunta de circulación antes que una pregunta de piel.
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Fuentes: MedlinePlus — Peripheral artery disease – legs (symptoms "when PAD becomes severe"; when to contact a medical professional) · MedlinePlus — Arterial embolism · Cleveland Clinic — Chronic Limb-Threatening Ischemia (CLTI) · NHLBI — Peripheral Artery Disease: Symptoms · NHLBI — What Is Peripheral Artery Disease? · Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6S):3S-125S (PubMed) · Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024;149(24):e1313-e1410 (PubMed)