Un tiempo después de publicar el artículo sobre el dolor de pierna que lleva horario, una lectora me escribió para contarme que había hecho exactamente lo que ahí se sugería. Le preguntó a su médico por la prueba del tobillo. Su médico le dijo — con amabilidad, y con razón — que no se recomienda para personas sin síntomas.
Ella quería saber cuál de los dos estaba equivocado.
Ninguno de los dos lo estaba. Y la razón por la que ninguno lo estaba vale, creo, más para usted que la prueba misma — porque es la misma razón por la que dos titulares pueden decirle cosas opuestas sobre la sal, las estatinas o el café, y los dos estar informando con precisión.
Septiembre es el Mes de Concientización sobre la Enfermedad Vascular y el Mes de Concientización sobre la EAP — la única temporada del año en que mi rincón de la medicina recibe algo de atención. Casi todo lo que usted lea este mes sobre la prueba del tobillo lo habrá publicado alguien que se gana la vida tratando enfermedad arterial. Yo también. Así que déjeme usar el mes de otra manera. Este no es un artículo que le dice que vaya a hacerse una prueba. Es un artículo sobre cómo leer un desacuerdo — y esa habilidad le seguirá sirviendo mucho después de que haya olvidado el nombre de este.
La prueba, en treinta segundos
El índice tobillo-brazo — ITB — hace exactamente lo que dice su nombre. Compara la presión arterial en el tobillo con la presión arterial en el brazo. El NHLBI lo describe como una prueba indolora que se hace con un brazalete de presión y un aparato de ultrasonido. Divida un número entre el otro y obtiene una proporción.
La lógica es casi demasiado simple como para confiar en ella, que es parte de por qué me gusta: en unas arterias de la pierna sanas, la presión allá abajo en el tobillo debería ser por lo menos tan alta como la presión arriba en el brazo. Si es bastante más baja, algo más arriba está estrechando el camino.
Por qué a alguien le interesaría encontrarlo temprano
La enfermedad arterial periférica no es rara. Una declaración científica de la American Heart Association la ubica en más de 12 millones de estadounidenses. Y este es el número que da origen a toda la discusión sobre el tamizaje: la guía multisocietaria de 2024 señala que las personas sin síntomas representan entre el 20% y el 59% de todos los que tienen EAP comprobada objetivamente.
Deténgase un momento en lo amplio de ese rango — de 20 a 59 por ciento no es una cifra precisa, y no voy a fingir que lo sea. Pero incluso en el extremo bajo dice algo claro: una parte grande de esta condición es silenciosa. No es silenciosa por ser inofensiva. Es silenciosa porque las piernas son pacientes, y porque muchas personas se van frenando tan poco a poco que nunca notan que dejaron de caminar hasta el fondo del estacionamiento.
Así que tenemos una condición común, a menudo silenciosa, y una prueba barata, indolora y de dos minutos que puede detectarla. Uno pensaría que el resto se escribe solo. No es así — y la razón de que no lo sea es la parte interesante.
Lo que realmente dijo el Grupo de Trabajo
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) es el organismo que decide, para Estados Unidos, cuáles servicios preventivos tienen suficiente evidencia detrás como para ofrecerse de rutina a personas que se sienten bien. En 2018 revisó el índice tobillo-brazo y publicó esto:
Esa calificación se llama declaración I, y sigue vigente: un informe de vigilancia de la literatura en agosto de 2024 no encontró evidencia nueva que justificara rehacer la revisión. Fíjese bien a quién aplica — adultos asintomáticos sin diagnóstico conocido de EAP, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica grave. Quédese con esa frase; vamos a volver a ella.
¿Por qué insuficiente? No porque alguien crea que el brazalete miente. Porque el estudio que lo resolvería — tomar un grupo grande de personas sin síntomas, tamizar al azar a la mitad, tratar lo que se encuentre y seguir a todos durante años para ver si al grupo tamizado realmente le va mejor — en gran medida no se ha hecho. No se puede concluir que algo ayuda solo porque suena lógico. A la medicina la han humillado demasiadas veces las cosas que suenan lógicas.
Una «I» no es un «no»
Esta es la parte que de verdad quiero que se lleve, y aplica a cada recomendación que alguna vez le citarán — sobre mamografías, antígeno prostático, vitamina D, aspirina, todo.
El Grupo de Trabajo tiene una calificación que significa esto no le ayuda. Es la calificación D: el USPSTF recomienda en contra del servicio, porque hay certeza moderada o alta de que no tiene beneficio neto o de que los daños superan a los beneficios. Su práctica sugerida es directa — desaconsejar el uso de este servicio.
La prueba del tobillo no recibió una D. Recibió una I — evidencia faltante, de mala calidad o contradictoria, de modo que el balance no se puede determinar. Y la práctica sugerida para una declaración I no es «no lo haga». Dice: si el servicio se ofrece, los pacientes deben entender la incertidumbre sobre el balance de beneficios y daños.
Si aprende a oír la diferencia entre «sabemos que esto no ayuda» y «todavía no sabemos», habrá adquirido algo que lo protegerá de muchísima tontería dicha con seguridad — incluida, de vez en cuando, la tontería dicha con seguridad por gente de bata blanca.
Mientras tanto, los cardiólogos dijeron otra cosa
En 2024, el American College of Cardiology y la American Heart Association, junto con una larga lista de sociedades vasculares y podiátricas, publicaron una guía completa sobre la EAP de las extremidades inferiores. Sobre la misma prueba, dijeron dos cosas:
- Clase 1 — el nivel más fuerte. En personas cuya historia o hallazgos del examen físico sugieren EAP, el ITB en reposo se recomienda para establecer el diagnóstico.
- Clase 2a — «es razonable». Para tamizar a personas con riesgo aumentado que no tienen síntomas, el tamizaje con ITB en reposo es razonable. Más débil que la Clase 1, y a propósito — pero muy lejos del silencio.
Así que un organismo respetado dice la evidencia no nos lo puede decir, y otro dice es razonable. Si usted solo viera la versión de titular de cualquiera de los dos, se iría convencido — y a medias informado.
Dos paneles, dos preguntas — y esa es toda la respuesta
No se están contradiciendo. Les hicieron preguntas distintas, sobre personas distintas, con trabajos distintos que hacer.
La pregunta del Grupo de Trabajo es una pregunta de salud pública. Si convirtiéramos esto en parte rutinaria de los chequeos para toda la población adulta asintomática, ¿terminaría mejor la población? Esa pregunta solo se puede responder con honestidad mediante ensayos grandes que asignen a las personas al azar a tamizaje o no tamizaje y luego cuenten qué les pasa. Para el ITB, esos ensayos en su mayoría no existen. Así que la respuesta honesta es todavía no se lo podemos decir — y decirlo es una forma de integridad, no una duda sobre sus piernas.
La pregunta de la guía es una pregunta clínica. Una persona concreta está sentada en el consultorio. Tiene una historia. Tiene factores de riesgo — la guía de 2024 pide explícitamente a los clínicos que sopesen cosas como la edad, la diabetes, el tabaquismo, la enfermedad renal crónica, la enfermedad en otras arterias y las condiciones sociales en que vive la persona. ¿Qué debe hacer el clínico por esta persona? Esa pregunta no se puede posponer hasta que lleguen mejores ensayos, porque la persona ya está ahí.
Entonces, cuando el médico de mi lectora dijo «no se recomienda», ese médico estaba citando con exactitud la respuesta del tamizaje poblacional. Y cuando yo escribí que esta prueba encuentra una condición que se pasa por alto, yo describía la respuesta clínica. El desacuerdo nunca fue realmente entre nosotros. Fue entre dos preguntas distintas, y la única que importa en su consulta es: ¿cuál de las dos preguntas es usted?
Dónde esto deja por completo de ser una pregunta de tamizaje
Todo lo anterior se refiere a personas sin síntomas. En el momento en que aparecen síntomas, todo ese debate deja de ser relevante para usted — ya no está en la conversación del tamizaje, y el lenguaje de Clase 1 de la guía es el que aplica.
Las cosas que vale la pena decirle en voz alta a su propio médico, con sus propias palabras, sin recortarlas para que suenen menos dramáticas: dolor de pierna o de cadera que aparece de forma confiable al caminar y se alivia al detenerse; una llaga en cualquier parte del pie o la pierna que no cierra; dolor de pierna que ha empezado a aparecer en reposo o de noche. Y sea honesto sobre el tabaco, pasado o presente — es el factor de riesgo más ligado a esta enfermedad, y cambia lo que su médico va a buscar.
🚨 Llame al 911 (o al número de emergencias de su localidad) de inmediato si tiene:
- Una pierna o un pie que de repente duele muchísimo, o está frío, pálido o dormido — una arteria puede bloquearse de golpe, y esto se mide en horas.
- Dolor u opresión en el pecho, o falta de aire repentina.
- Caída repentina de un lado de la cara, debilidad en un brazo, dificultad para hablar, adormecimiento repentino de un lado, pérdida repentina del equilibrio, problemas repentinos para ver, o un dolor de cabeza intenso y repentino — señales de un derrame cerebral. Anote la hora en que empezaron.
Que lo vean el mismo día si tiene:
- Cualquier llaga en el pie o la pierna que no cierre — y cualquier llaga en el pie, sin excepción, si tiene diabetes.
- Dolor de pierna que ahora aparece en reposo o de noche, y que se alivia al colgar la pierna por el borde de la cama.
- Hinchazón nueva en una sola pierna con dolor, calor o enrojecimiento.
Y en una consulta de rutina — tres frases que funcionan mejor que pedir una prueba:
- «Esto es exactamente lo que hacen mis piernas cuando camino.» Describa la distancia, y si detenerse lo alivia.
- «Con mis factores de riesgo, ¿cree que yo cuento como alguien a quien deberían revisarle la circulación de las piernas?»
- «Si no la revisamos, ¿qué debo vigilar y cuándo debo volver?» — la pregunta que casi nadie hace, y la que hace que un «ahora no» sea seguro.
Este es mi propio parecer, señalado con claridad como parecer y no como guía. Creo que la tensión honesta en este tema no está entre los dos paneles — está dentro de la palabra asintomático. La declaración I del Grupo de Trabajo aplica a personas sin síntomas. Pero a bastantes personas que he conocido las llamaron asintomáticas porque nadie hizo la pregunta de una manera que hubiera encontrado el síntoma. «¿Tiene problemas para caminar?» recibe un no de alguien que dejó de caminar distancias hace dos años y reorganizó su vida en silencio alrededor de eso.
Así que la intervención que más me gustaría ver no es más pruebas. Es preguntar mejor — y, si soy honesto, esa es una petición que le hago a mi propia profesión antes que a usted. Si una pregunta de tamizaje va a ser la puerta que decide a quién se le hace la prueba, entonces la calidad de esa pregunta está haciendo más trabajo del que la prueba hará jamás.
¿Y qué cambiaría la recomendación? Un verdadero ensayo de tamizaje, en personas de alto riesgo y no en la población general, que mida si encontrar una EAP silenciosa lleva a un tratamiento que de verdad cambie cómo camina y vive la gente años después. Ese estudio se puede responder. Hasta que alguien lo haga, una declaración I es la respuesta correcta y honesta, y no querría que el Grupo de Trabajo fingiera otra cosa. Nada de esto es razón para dudar de su propio clínico, ni razón para pedir una prueba en contra de su criterio — él conoce su historia, y yo no.
Preguntas frecuentes
Mi médico dijo que la prueba del tobillo no se recomienda. ¿Debo insistir?
No — y le sugeriría con delicadeza que insistir es, de todos modos, la herramienta equivocada. Es muy probable que su médico se refiera al Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., que en 2018 concluyó que la evidencia es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños del tamizaje de adultos asintomáticos con el índice tobillo-brazo. Esa es una descripción exacta de una recomendación real. Lo más útil es cambiar la pregunta de «¿me pueden hacer la prueba?» a «¿cuento yo como asintomático?» Describa lo que de verdad hacen sus piernas al caminar, si algo en sus pies ha tardado en sanar, y cuál es su historia de riesgo. La guía multisocietaria ACC/AHA de 2024 trata esos detalles como lo que decide — el ITB en reposo es una recomendación Clase 1 para establecer el diagnóstico cuando la historia o el examen sugieren EAP. Usted no está pasando por encima de nadie al aportar información. Le está dando a quien tiene que decidir los datos que necesita.
¿«Evidencia insuficiente» no significa simplemente que la prueba no sirve?
No, y esta es la lectura equivocada más común en toda la medicina preventiva. El USPSTF tiene una calificación aparte para «esto no ayuda»: la calificación D, definida como recomendar en contra del servicio porque hay certeza moderada o alta de que no tiene beneficio neto o de que los daños superan a los beneficios, con la práctica sugerida de desaconsejar su uso. El índice tobillo-brazo no recibió una D. Recibió una I, que se define como evidencia faltante, de mala calidad o contradictoria, de modo que el balance de beneficios y daños no se puede determinar. La práctica sugerida para una declaración I no es «no lo haga» — es que, si el servicio se ofrece, los pacientes deben entender la incertidumbre. Una D es un veredicto sobre la prueba. Una I es un veredicto sobre la investigación.
Me duelen las piernas al caminar. ¿Algo de esto aplica a mí?
Casi nada, y esa es la frase más importante de este artículo. Todas las recomendaciones que se discuten aquí se refieren al tamizaje de personas sin síntomas. El dolor de pierna que aparece de forma confiable al caminar y se alivia al descansar, una llaga en el pie o la pierna que no cierra, o un dolor de pierna que ha empezado a aparecer en reposo o de noche no son preguntas de tamizaje — son preguntas de evaluación, y la guía de 2024 pone el ITB en reposo en Clase 1 para establecer el diagnóstico cuando la historia o el examen sugieren EAP. Por favor, no lea un debate sobre tamizar a personas sanas como una razón para quedarse sentado con síntomas. Lléveselos a su propio médico, y dígalos con claridad.
¿Puedo hacerme la prueba del tobillo en casa con mi propio brazalete de presión?
No de forma confiable. El NHLBI describe la prueba como el uso de un brazalete de presión y un aparato de ultrasonido — el Doppler de ultrasonido es como quien la realiza escucha el momento exacto en que vuelve el flujo en una arteria pequeña del tobillo, y un brazalete casero no tiene manera de detectarlo. También hay una trampa real de interpretación: en personas cuyas arterias del tobillo se han vuelto rígidas y difíciles de comprimir, el número puede salir falsamente alto y parecer tranquilizador cuando no debería, y por eso a veces se usa en su lugar el índice dedo-brazo, anormal por debajo de 0.7. Un número obtenido sin esas salvaguardas no es un número tranquilizador; es un número desconocido. Esta es una prueba de dos minutos en una clínica, y ahí es donde pertenece.
Si dos paneles de expertos no coinciden, ¿cómo voy a saber a quién creerle?
Notando que, por lo general, les hicieron preguntas distintas. La pregunta del USPSTF es de salud pública: si tamizáramos a toda la población adulta asintomática, ¿terminaría mejor la gente? Responderla bien exige ensayos grandes que asignen al azar a las personas a ser tamizadas o no y luego sigan los resultados, y para el ITB esos ensayos en gran medida no se han hecho. La pregunta de la guía es clínica: esta persona concreta está frente a mí con estos factores de riesgo y estos hallazgos — ¿qué debo hacer? Pregunta distinta, evidencia distinta, respuesta distinta, ambas honestas. Así que el hábito útil no es elegir un bando. Es preguntar qué pregunta estaba respondiendo una recomendación, y si esa pregunta es la suya. Ese mismo hábito es el que hace que un «rango normal» de laboratorio deje de intimidar.
Lo que le contesté
Le dije a mi lectora que su médico le había dado una respuesta correcta a una pregunta que ella no había querido hacer exactamente. Ella había preguntado, en efecto, ¿debería tamizarse a toda la gente como yo? — y la respuesta honesta a eso es todavía nadie lo sabe. Lo que ella en realidad quería saber era ¿debería tamizarme yo? Y esa es una pregunta distinta, que solo puede responder alguien con su expediente abierto delante.
Así que le sugerí que volviera con las tres frases del recuadro de arriba en lugar de con una petición. No porque pedir una prueba sea de mala educación — no lo es, y usted siempre tiene derecho a preguntar — sino porque las frases le dan a su médico algo con qué trabajar, y una petición de prueba no.
Septiembre le va a traer mucha concientización vascular. Tome la concientización. Pero llévese también esto: la próxima vez que alguien le diga que una prueba «no se recomienda», pregunte si eso significa sabemos que no ayuda o todavía no sabemos. Esas dos frases suenan casi idénticas, y no se parecen en nada.
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📖 Lea a continuación — si esto le ayudó, estos son los siguientes pasos naturales:
- El dolor de pierna que lleva horario — cómo se siente realmente la enfermedad arterial periférica
- Qué significa realmente el «rango normal» — la misma habilidad de lectura, aplicada a su reporte de laboratorio
- La razón para dejarlo que nadie pone en la cajetilla — el tabaco y las arterias de sus piernas
- ¿Se ofenderá mi médico si pregunto? — cómo plantear algo sin que se vuelva un pulso
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Fuentes: U.S. Preventive Services Task Force (2018) – Peripheral Artery Disease and Cardiovascular Disease: Screening and Risk Assessment With the Ankle-Brachial Index · U.S. Preventive Services Task Force – Grade Definitions · 2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease (JACC) · American College of Cardiology – 2024 Lower Extremity PAD Guideline: Key Points · NHLBI (NIH) – Peripheral Artery Disease: Diagnosis (Ankle-Brachial Index) · NHLBI (NIH) – Peripheral Artery Disease: Causes and Risk Factors · MedlinePlus (NIH/NLM) – Peripheral Arterial Disease · American Heart Association – Health Disparities in Peripheral Artery Disease (Circulation scientific statement)